Formulár slúži zamestnávateľovi na vytvorenie písomnej žiadosti o vrátenie preplatku mzdy.  Vrátenie neprávom vyplatených súm môže zamestnávateľ od zamestnanca požadovať, ak zamestnanec vedel alebo musel z okolností predpokladať, že ide o sumy nesprávne určené alebo omylom vyplatené, a to v lehote do troch rokov od ich výplaty.